朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇外科副 主任，教授，博士研究生亦同 师，当中华医学则会妇外科分则会白玉 底学组副组长为副秘书

药物外科手术

雄激素 多用以围绝经期外科手术，病变年末经量多，经乳腺增生组织学检查除外恶开放性变后，药理学上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每年末份量< 250 mg，以免男开放性化。该外科手术方案未太多研究和史料更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手术肌瘤考虑到该证为：病因显着，不愿手忍术的45岁以上病变，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善药理学病因;年末经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，渴望通过药物外科手术使血红蛋白水平正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病变本身某些原因渴望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮外科手术剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个年末可使肌瘤截面积扩大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳腺肌瘤的治果展开一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手术3个年末。结果表明，外科手术组病变年末经期失血量显著增高，血色素水平提高且乳腺肌瘤截面积扩大，但有乳腺增生增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜曾一度使用，以防消失抗糖皮质激素的不良反应该。值得注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今未对乳腺肌瘤外科手术的考虑到该证，故有医疗纠纷的隐患，在药理学外科手术上应该慎重，要与病变充分沟通得到理解后方可使用。 促开放性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源开放性促开放性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源开放性促开放性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤扩大达到外科手术的目的。外科手术乳腺肌瘤的考虑到该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6年末可使瘤体扩大20%～77%，多建议应该用3个年末，瘤截面积一般增高35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病因，一般消失在应该用GnRHa后的4~8周，4个年末达高峰;曾一度应该用GnRHa还可致骨代谢的出现异常。所以对于GnRHa外科手术超过3个年末者应该加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加外科手术，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加外科手术时应该注意同时补充钙剂。 其他药物外科手术 最主要达那唑、芳香化酶抑制剂、选择开放性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度借助于超声波(HIFU) HIFU的大体基本原理 HIFU的外科手术是通过借助于方式(换能器曲面借助于，透镜借助于或阵列借助于)，将超声波源发出的声能量借助于于人体组织内某一点，形成一个声强较高的借助于第一区，经过超声波波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏借助于第一区内的组织细胞。借助于第一区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织消失凝固开放性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的考虑到该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用以药理学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手忍术考虑到该证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU外科手术乳腺肌瘤考虑到该证及禁忌证如下。 HIFU的考虑到该证：已完成哺育，但由于某些原因不愿手忍术并渴望保彻乳腺，瘤体< 10 cm的肌内侧间肌瘤病变。 HIFU的禁忌证：①有恶开放性家族史;②短期内乳腺肌瘤生长迅速者;③肌瘤半径> 10cm且有压迫感或乳腺>产后20周;④出血严重;⑤超声波借助于预定的靶第一区与皮肤上东北方<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病变(因瘢痕可大量吸收超声波波，亦同致连续开放性过热甚至灼伤皮肤上，影响HIFU借助于效果。纵行切口瘢痕一般而言在HIFU的外科手术第一区内，故不建议使用HIFU外科手术。低位腹部横切口可避开HIFU借助于第一区，故可使用HIFU外科手术)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后内侧肌瘤，易激起皮肤上及白玉腔深部周围器官的细菌感染;②黏膜下肌瘤，因易激起忍术后年末经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手术时借助于超声波的功率大小应该根据病变的情况展开个体化选择，避免外科手术时功率过大而发生组织细菌感染。建议借助于超声波距神经束的东北方>4 cm。为增高烧伤外科手术第一区皮肤上，忍术前要很好的备皮，忍术后可展开连续开放性冷敷。忍术当中若有连续开放性匀涂抹皮睽超声波谐振剂，不要彻水滴。脓主要是因膀胱受热水肿所致，HIFU外科手术时应该适当周围膀胱内侧，忍术后应该大量饮用水，抗炎止痛外科手术，3~7 d可恢复正常。，忍术后出血及排液是由于忍术当中细菌感染附近乳腺增生组织或乳腺增生下肌瘤外科手术后坏死脱落形成创面所致，故忍术当中借助于超声波应该定位精准，必要时忍术后可拒绝接受处理过程方式止痛外科手术，全面禁止房事至下次年末经完结。 乳腺静脉肺部(UAE) UAE的大体指征 乳腺肌瘤肺部忍术是近年发展的一种乳腺肌瘤的TA外科手术步骤。UAE外科手术基本原理为肌瘤鳞状对UAE后亦同致的急开放性发炎颇为敏感，发生坏死、瘤体扩大甚至消失。同时乳腺完整开放性因侧枝周而复始建立而不受影响。UAE的大体指征为病因开放性乳腺肌瘤不能够保彻哺育功能。UAE外科手术主要细则同HIFU，要警惕确实恶变的乳腺肌瘤。其他禁忌证最主要严重的超声波过敏、肾功能不全及凝血出现异常。UAE对腺肌症或分拆腺肌症者极差，MRI等医学影像检查可鼓励诊断腺肌症。并且由于UAE确实激起卵巢功能衰竭，忍术前、忍术后应该测定系统化卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的忍术后随访 UAE精准度约为90%。，忍术后几周内年末经出现异常或肌瘤压迫病因即缓和。一般而言肌瘤则会持续流失，达峰时间在忍术后3~6个年末，可测量的肌瘤流失有时则会持续1年。忍术后随访根据药理学病因、超声波或MRI测量肌瘤大小。史料报导UAE忍术后3个年末、6个年末、1年、2年的病因缓和率分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个年末、2年的肌瘤截面积扩大分别为29%和86%;同样肌瘤血供消失，乳腺血运和血管阻力无影响。 Naguib等一项乳腺肌瘤的位置与治果的回顾开放性研究发现，黏膜下肌瘤在3个年末和1年时截面积增高最显着，而浆膜下肌瘤的扩大比例最不显着。UAE外科手术带埃尔肌瘤也有良好结果，一项大规模单当该中心数据流调查结果29例确诊的31枚带埃尔肌瘤病变，经曾一度随诊(当中位时间33个年末)，乳腺及带埃尔肌瘤截面积分别增高37%和33%，埃尔半径平均增高0.3 cm(13%)，平均带埃尔肌瘤梗死适用范围达87%，无癌症消失。 Ambat等将乳腺肌瘤病变随机三组展开UAE外科手术和MRI下乳腺血管闭塞手忍术。6个年末随访时发现，病变在年末经量增高，乳腺截面积及单个肌瘤截面积特别未显著开放性差别，但UAE组的病变在外科手术后第1天的眼部评分远高于MRI组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因乳腺急开放性发炎激起白玉腔眼部情况值得关心和处理过程。忍术后可即刻拒绝接受止咳外科手术，如忍术后病变具体表现止咳涡轮(PCA)，非甾体类消炎对乙酰氨基酚(NSAIDs)对忍术后眼部亦十分有效。UAE忍术后消失严重癌症时确实能够重症行乳腺截肢忍术，虽然较少发生，但对任何意味着不愿意截肢乳腺的病变都是UAE的禁忌证。 忍术后产后情况 忍术后同样病变可正常产后。但未来会研究显示，UAE忍术后较肌瘤去掉忍术后外科癌症增多，尤其是早产、自然流产、胎盘出现异常及早产出血。因此对渴望哺育的病变仍建议首选肌瘤去掉手忍术。也确实消失忍术后闭经、卵巢功能衰竭、忍术后需截肢乳腺及肌瘤住院等情况，目前还缺少曾一度的药理学档案。因此需符合谨慎地积极开展此项外科手术技忍术，迅速总结经验。 小结 乳腺肌瘤非手忍术外科手术有其考虑到该适用范围，与手忍术外科手术交叉存在，需妇外科有为迅速更新知识，为病变提供最好的外科手术。